document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('

') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('

患者姓名	* ') document.writeln('请写真名，勿填小名
家属姓名	患者不会上网可填家属姓名
患者年龄	* ') document.writeln('
居住城市	') document.writeln(' * ') document.writeln('写省份和城市名称即可
联系手机	') document.writeln(' *
微信号码	') document.writeln(' * ') document.writeln('若无微信请写 “0”
佩戴产品	') document.writeln('患者未戴助听器') document.writeln('戴助听器戴耳蜗 * ') document.writeln('
患者听损	中度重度极重度不清楚其听损程度') document.writeln(' *
语言能力	患者不会说话会说一些会说话 *
病情简述	') document.writeln('

') document.writeln('

') document.writeln('')