document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('

') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('

填表目的	我想捐赠我想转让 *
患者姓名	*
居住地：	') document.writeln(' *
联系人：	患者亲属或本人
微信号码	') document.writeln(' * 若无微信请写“0”
QQ号码
联系手机	') document.writeln('
产品品牌	* 耳蜗或助听器品牌
购买日期	* ') document.writeln('
产品型号	') document.writeln('
配件详情	') document.writeln(' 配件的名称和数量
补充说明	') document.writeln('

') document.writeln('

') document.writeln('')