本表用于异地人工耳蜗医保手术的咨询和报名，想前往上海、安徽、江西、山东等已将人工耳蜗纳入全面医保地区做人工耳蜗手术的各省市患者，可以填写下表。

关于异地医保手术的说明，请见：http://www.33erwo.com/HTML/3G/Article/10637.html

关于在上海做耳蜗手术的医保报销比例，请见：http://www.33erwo.com/HTML/3G/Article/10763.html

若无法确认本人是否需要做耳蜗，可咨询本站听力师（苏文，微信号：13501907397)，并参加本站实体听力中心—苏文听力工作室的高性能助听器“免费试听”活动，若效果不佳，即可确定需要做耳蜗了！

免费助听器试听活动的介绍见： http://www.33erwo.com/HTML/3G/Article/10549.html

以下带有红色“*”的是必填项，提交后，会有相关工作人员与您联系（优先使用微信），为您解答费用、报销比例、手术医生和医院、具体流程等细节问题，并可以帮助您预约挂号耳蜗手术专家。

异地人工耳蜗医保手术的咨询和报名表