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中耳炎患者人工耳蜗植入术后双模式的效果分析

作者：庞仕秀刘义森童步升　日期：2023年05月19日　来源：中耳炎患者人工耳蜗植入术后双模式的效果分析录入：admin

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中耳炎患者人工耳蜗植入术后双模式的效果分析

庞仕秀刘义森童步升

人工耳蜗植入术(cochlear implantation, CI)对于严重听力受损，尤其是无法从常规助听器中受益的患者，是一种安全有效的康复方法。在伴有慢性中耳炎（chronic otitis media，COM）的感音神经性耳聋患者中，CI以前是被禁止的。因为COM患者有更高的并发症风险，例如中耳炎复发、电极脱出、脑膜炎等。因此对于伴有慢性化脓性中耳炎或中耳术后残留开放腔的中重度感音神经性耳聋的患者来说，安全的人工耳蜗植入带来了巨大的挑战[1]。近年来已有学者报道患有慢性中耳炎或具有中耳术后并发症的患者实施CI也同样安全且听觉效果良好[2,3,4]。对于患有重度及以上聋的成年人来说，多数患者在一侧耳佩戴有助听器，对于提升听力具有一定帮助。有研究表明，一侧耳佩戴助听器，另一侧耳植入人工耳蜗的双模式助听效果优于单纯人工耳蜗助听[5,6]。鉴于此，我科在患者有意愿保留非植入侧助听器功能情况下，对患有慢性中耳炎或既往残留乳突开放腔的一侧耳进行了同期CI和中耳干预（如鼓膜修补、外耳道封闭等），手术安全，术后效果良好，且双模式优势明显。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料

2020年5月至2021年3月合肥市第三人民医院共收治符合纳入标准的患者8例。其中，男性5例，女性3例，年龄在23-82岁之间，平均年龄为60±19.04岁，4例植入耳患慢性中耳炎合并鼓膜穿孔，4例既往患有慢性中耳炎，有乳突根治术手术史，残留乳突开放腔或胆脂瘤复发。随访时间10-20月，平均为 14.00±3.51月。纳入标准：双侧重度及以上感音神经性耳聋；植入侧患有慢性化脓性中耳炎或曾行中耳手术，残留乳突开放腔，长期不干耳或疑有胆脂瘤；非植入侧佩戴助听器；无手术禁忌症；患者有意愿要求保留助听器侧,并签署知情同意书。植入体为国产力声特，型号：LCI-20PI。

1.2 测试与统计资料

术前术后行听阈测试，取 0.5、1、2、4kHz 四个频率的平均听阈值为最终T值。术前术后行言语识别率（Word recognition score,WRS）测试：言语测听材料采用由北京市耳鼻咽喉科研究所研发的普通话言语测听材料MSTMS(Mandarin Speech Test Materials)[7]。术前T、WRS与术后6月的T、WRS进行比较，单纯CI状态下的WRS与CI-HA双模式状态下的WRS进行比较，以配对样本t检验完成。数据分析以spss26.0统计学软件完成，以P<0.05视为有统计学意义。

1.3 方法

对患有慢性中耳炎或既往残留乳突开放腔的一侧耳进行同期CI和中耳干预，如鼓膜修补、外耳道封闭等（见表1）。耳蜗均使用上海力声特人工耳蜗，耳蜗植入径路为圆窗径路。步骤：①耳后切口，充分暴露乳突腔、鼓室及外耳道，彻底清除胆脂瘤样组织，暴露咽鼓管鼓口，用骨蜡予以封闭。将外耳道切口处缝合二层予以封闭耳道。仔细寻找并磨低圆窗龛，充分暴露圆窗膜。制作骨床及电极骨槽。②在右下腹部麦氏点区取长约6cm的切口，取出皮下脂肪。③冲洗耳部术腔，将人工耳蜗植入体嵌入到骨床内，用显微钩针切开圆窗膜，将耳蜗电极经圆窗植入鼓阶，电极Marker标记正好嵌紧于圆窗口处。固定乳突腔内电极，将腹部的脂肪填充至乳突腔内，表面予以明胶海绵贴覆。分层缝合切口，电极阻抗及神经反应遥测测试正常后敷料包扎。腹部切口予以缝合包扎。

对于单纯鼓膜穿孔修补方式为耳内镜下耳屏软骨膜内置法。将削薄的带有软骨膜的耳屏软骨根据鼓膜穿孔大小直接采取内置法修复鼓膜。外耳道内填塞明胶海绵颗粒及金霉素纱条一周。观察所有患者术后切口愈合情况，包含有无红肿、渗出及延迟愈合，有无中耳感染、颅内并发症如脑膜炎、脑脓肿等。对所有患者在开机后6月行声场听阈、言语识别率测试，分别记录单纯CI状态下的T和WRS和CI-HA双模式状态下WRS值。

2 结果

所研究的8例患者切口正常愈合，6-10天后出院（见表2），1例切口感染，经换药后愈合。其余无术区感染、脑膜炎、迷路炎等并发症。在10-20月的随访过程中，未见中耳炎复发、电极脱出等异常。术后单纯CI状态下，T较术前低，WRS较术前增高，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3）。CI-HA状态下的WRS（双音节词和短句）高于单纯CI状态下的WRS（双音节词和短句），差异具有统计学意义(P<0.05)（见表4）。

3 讨论

以往的人工耳蜗植入案例中，中耳炎为手术禁忌。然而在语后聋患者中，有部分患者感音神经性聋与化脓性中耳炎、胆脂瘤等疾病并存。可能是引起耳蜗的进一步损伤进而引起感音神经性耳聋（Sensorineural hearing loss,SNHL），也可能在较长的SNHL病程中偶然发生了中耳炎。研究表明，听力损失可能因沟通障碍而导致患者抑郁及社会孤立。因此，迫切需要为此类患者提供更有效的听力康复，以提高他们的生活质量。

对于化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者的CI，耳科医生通常选择分期手术，即在CI植入前对患者进行鼓膜修补术、鼓室成形术或联合鼓室成形术等手术程序[8]。然而这种分期手术同时也增加了手术次数、麻醉次数，增加了患者痛苦和经济负担。因此，在处于非活动期的中耳炎患者，CI和中耳干预同期进行的手术方式被逐渐挖掘，并不断完善。1989年，Schlondorff G等[9]首次发表了在慢性中耳炎患者中植入人工耳蜗进行听觉康复的尝试。中耳炎患者中的第一个人工耳蜗植入病例导致植入物被移除以及反复感染,未能取得成功，随后逐渐开发出岩骨次全切除术（Subtotal petrosectomy，STP）、乳突腔闭塞以及外耳道封闭术等解决方案。20世纪90年代，Tetsuo Himi等[10]就对实施过中耳根治手术的患者进行了同期手术，他们对两例曾进行过中耳根治手术残留中耳乳突腔的患者同期进行了CI和中耳干预：去除上皮细胞，以软骨、骨蜡、Palva皮瓣等材料消除乳突腔。手术成功，且无术后并发症。Ashish Vashishth等[3]则是对伴有胆脂瘤和开放腔的36例患者同期进行了CI和岩骨次全切除术（STP），即在进行CI的同时，彻底的去除颞骨内的所有气房，封闭咽鼓管鼓室口，以腹部脂肪填充术腔，外耳道予以盲袋封闭。经过2-13年的随访，仅有极低的电极脱出和再植入率。近期的一项关于伴开放性乳突腔的CI 手术并发症的系统评价和荟萃分析，分析了 42 篇文章，包括 424 名患者，证明行CI结合EAC闭合术患者的整体并发症发生率显著低于保持乳突腔开放的[11]。他们还发现，在同一阶段，分期手术进行CI和EAC闭合与同期进行之间并发症发生率没有显著差异。

在本文的研究中，对8例慢性化脓性中耳炎或残留开放腔的患者进行了同期手术。其中4例COM伴鼓膜穿孔，同期行CI及耳屏软骨鼓膜修补术，4例既往行乳突根治术，具有乳突开放腔，同期行CI、脂肪填塞术腔、外耳道及咽鼓管封闭术。结果仅1例患者在术后第3天出现填塞脂肪液化伴感染，加强换药后愈合。其余患者耳部切口在常规6-7天的时间内愈合，并康复出院，手术过程、手术后6月内均无中耳、内耳及周围结构的并发症，并且在术后6月听觉言语测试结果中显示平均听阈提高。该例出现脂肪液化的患者，与中耳病变无关，并且在数次换药后切口正常愈合。本文所采用的术式与先前的研究较为一致，目的在于消除中耳病变，封闭术腔，使之成为一个与外界不相通的安全环境，有效的降低术后感染、电极脱出等并发症。

从文中的言语测试结果来看，所有患者术后6月的T值较术前明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05），WRS值较术前升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。

多数学者已证实，一侧耳佩戴助听器，另一侧耳植入耳蜗的双模式聆听，可带来较单侧植入人工耳蜗更优的疗效，使得声源定位准确，言语识别率增高[12-14]。本文对患有慢性化脓性中耳炎或残留开放腔的一侧耳植入了耳蜗，非植入耳继续佩戴助听器，使其继续发挥双模式效益。从表4可以看出，CI-HA状态下的WRS值高于单纯CI状态下的WRS值（双音节词和短句），差异具有统计学意义（P<0.05），因此认为，慢性中耳炎患者同样可以发挥双模式优势。

临床上前来就诊的语后聋成人，多数已佩戴助听器。从经济和疗效上考虑，患者及家属的意愿多为一侧保留助听器，在对侧进行耳蜗植入。一旦对侧耳有中耳炎或中耳乳突手术史，即本文的研究对象，对于这一类人群，本文借鉴先前的研究成果、依据患者身体状况，制定细腻、完整的手术方案，成功的完成了CI，收获了良好效果。本文的不足在于随访时间较短，对于较长时间后术区乃至植入物的变化不能够判断。因此期待更长时间随访。

4 结论

慢性化脓性中耳炎或既往中耳炎术后残留中耳乳突开放腔的患者同期行人工耳蜗植入术联合鼓膜修补术、脂肪填塞术腔、外耳道及咽鼓管封闭术手术安全，术后听觉言语效果明显改善。在患者有意愿保留非植入侧助听器功能的前提下，可以选择在患慢性化脓性中耳炎或既往中耳炎术后残留中耳乳突开放腔的一侧耳植入耳蜗，双模式聆听，双模式助听优势可继续发挥。

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