1、填表说明：

1）美国耳蜗有多个经销商负责全国的业务，各地经销商不同，价格和政策也不尽相同，此表用于预约和咨询您指定就医城市的美国耳蜗工作人员。

2）若您有意向做美国耳蜗手术，需了解价格、当地福利、手术等细节，请填写下表，提交后我们将与您联系，同时会联系美国商家总部，要求安排负责您指定就医城市的业务员与您联系！

3）填表不等于必须手术，是否手术得等医生做过检查后，由您自己根据医生诊断结果和自身实际情况，自行做出决定！

2、请如实填写下表，若无法提交请联系手机或微信1351907397