听障疾病科普：脑白质异常与人工耳蜗植入
作者 胡少芬 郑明辉
人工耳蜗植入是目前治疗重度、极重度感音神经性耳聋的最主要方法，是先天性脑白质异常及颅脑MRI异常聋儿听力康复的最主要手段。但先天性聋儿人工耳蜗术后的听觉言语康复效果受多种因素影响，其中颅脑中枢发育情况是重要的影响因素之一。伴脑白质异常和颅脑MRI异常的重度、极重度感音神经性耳聋临床并不少见,多项研究表明，重度极重度感音神经性耳聋患儿中脑白质异常的检出率超过20%，颅脑MRI异常检出率的高达40%。脑白质病变(white matter lesion, WML)是听障儿童常见的中枢异常疾病，了解脑白质异常的致病机理对于合并脑白质病变的耳聋治疗和康复意义重大。
正常脑白质的作用和功能
正常人脑细胞约140-150亿个，包括神经元和神经胶质细胞。神经元由细胞体和神经纤维组成，主要负责处理和储存与脑功能相关的信息，神经元之间由突触相互连接；神经胶质细胞起支持作用，主要功能包括形成神经元轴突外的髓鞘，神经元养分供应和新陈代谢，参与大脑的信号转导等。
大脑神经元的细胞体中主要是细胞核，所以颜色较深，神经纤维中主要为细胞质，所以颜色较浅。神经元细胞体主要聚集在大脑表层，颜色较深，故称脑灰质；而神经纤维主要聚集在大脑内部，颜色较浅，故称脑白质。脑白质（神经纤维）是人脑的重要组成结构，约占大脑体积的50%以上，主要由有髓纤维和胶质细胞构成。有髓神经纤维主要由轴突、髓鞘和神经膜构成。髓鞘呈同心环状缠绕在轴突外侧，具有保护和营养神经的作用，同时使神经动作电位“跳跃式”快速传导。
脑白质病是什么？
脑白质病是大脑的结构性异常改变，指在中枢系统神经纤维聚集的白质区域，发生神经细胞髓鞘发育不良或脱髓鞘损伤的疾病，以中枢神经细胞的髓鞘损害为主要特征，病变主要累及发挥高级大脑功能的白质束，脑白质病可发生在各年段。
脑白质病变的主要病因
脑白质病并非单独的疾病，而是多种原因引起的脑白质髓鞘发育不良或脱髓鞘改变的总称，髓鞘的异常改变是脑白质病变MRI异常的病理基础。可引起脑白质髓鞘异常的原因有感染、中毒、退行性变、脑外伤、脑梗塞缺氧等，主要病因如下：
1.新生儿缺血缺氧、病毒感染及其免疫机制、早产及低出生体重儿、高胆红素血症、脑膜炎等是婴幼儿脑白质病变的主要原因。
2.遗传因素：欧美白人多发性硬化症患者中HLA-A3，-B7和-DW2抗原阳性者较多；而异染性脑白质营养不良则是常染色体隐性遗传性疾病。
3.感染因素：麻疹、疱疹和HIV病毒等与多发性硬化症有关；已证明乳多空病毒科的JC病毒和SV-40猴病毒是进行性多灶性脑白质病的病原体；医学界公认亚急性硬化性全脑炎由麻疹病毒引起。
4.中毒因素：由多种毒性因素引起的脑白质病包括颅脑照射，药物如某些抗肿瘤药、抗生素及免疫制剂，滥用药物如甲苯、乙醇、海洛因等，还有环境毒素等。
5.血管性疾病：成人（尤其老年人）最为常见，临床多有高血压、动脉硬化病史，且伴有反复多发梗死及脑萎缩。
6.肾上腺白质营养不良：常见于儿童，成人多见于20-30岁男性，有肾上腺功能不全、性机能减退、小脑共济失调和智力减退等发生。
脑白质病的分类
脑白质病变主要分两大类：脑白质病和继发性脑白质改变。
一、脑白质病，又称为脑白质营养不良，影像学表现为广泛、弥散的脑白质改变,病情可进展加重。患儿可表现为言语障碍、认知障碍、智力减退、学习障碍、行为障碍等。脑白质病又细分4型：脱髓鞘病变(如感染性脱髓鞘、中毒性脱髓鞘、缺氧性脱髓鞘等)、髓鞘发育不良(如感染性脑白质营养不良、Alexander病、肾上腺脑白质营养不良等)、髓鞘发育延迟和儿童特发性脑白质脑病，脑白质病无论属于哪型，远期预后均受到影响。
二、继发性脑白质异常，影像学多表现为散在的斑片状脑白质改变，但并非真正意义上的脑白质病，儿童脑白质病变主要以第二类继发性脑白质异常为主。新生儿缺血缺氧、病毒感染及其免疫机制、早产及低出生体重、高胆红素血症、脑膜炎等是婴幼儿听力损失的重要非遗传因素，也是婴幼儿脑白质病变的主要原因。
脑白质病的临床表现
脑白质病最显著的临床表现是精神状态的改变，在没有失语的情况下有注意力、记忆力、视觉空间技能、执行功能和情感状态等其中至少一项功能缺陷。脑白质病轻度表现为慢性意识模糊状态，伴注意力不集中、记忆力丧失和情感功能障碍；严重表现为产生痴呆、意识缺失、木僵和昏迷等严重后遗症。如果脑白质发生局灶性坏死，则精神状态改变比一般体征（如偏瘫、感觉障碍等）更为突出。
脑白质病的诊断
初步进行精神状态检查，包括评价注意力不集中的试验、鉴定记忆力障碍的三词延迟回忆试验、评价视觉功能障碍的时钟绘画和评价脑功能的交替运动序列。如果精神状态检查结果可疑，可进一步进行神经精神学测试。如果初步精神状态检查的前两类试验未发现任何缺陷，则可确定无可察觉的大脑损害；如果前两类试验发现异常，可进行大脑神经影像学检查。
脑白质的影像学检查
脑白质病的影像学检测手段中，加权磁共振成像是首选检查手段，是鉴别早期或轻微脑白质病与精神疾病的重要手段，而CT仅能显示重度脑白质损害。
1.CT诊断：CT具有高密度分辨率和空间分辨率，平扫即可较清晰区分大脑半球和小脑半球的白质和灰质，增强CT扫描则可增加脑白质病灶的显示能力。但是CT的软组织对比分辨率较低，显示脑干和小脑不佳。所以，CT不能完全显示某些脑白质病灶、其定位和定性诊断能力均受限。
2.MRI诊断：MRI是显示脑白质及白质病灶最敏感的方法，以T2加权像更为敏感。除横断位外，还应包括冠状位扫描，有些病理变化仅在冠状位T2加权像上才能充分显示。T2加权像显示的髓磷脂沉积过程与尸检切片髓磷脂染色所见，相关良好。在矢状位像上，MRI可显示脑干脑白质的发育情况。若常规扫描发现脑白质信号异常，可行增强扫描，以确定病灶的严重程度、活动性和进行鉴别诊断。
脑白质病的治疗
多数脑白质病的病情是可逆的，但有少部分是不可逆的。所以，如果采取适当的预防措施，症状可明显改善。脑白质病的治疗大多采用大量糖皮质类固醇，亦可用抗凝治疗。未来非特异性治疗包括诱导完好少突胶质细胞对脱髓鞘轴突重新进行修复，形成新的髓鞘；或进行胚胎干细胞移植。后者可分化成有功能的，成髓鞘的少突胶质细胞。
伴脑白质异常聋儿的人工耳蜗植入
脑白质病的病情演变对患儿的智力、言语发育、精神等影响存在不确定性，可导致部分重症患儿人工耳蜗手术效果欠佳,神经系统症状甚至加重。因此人工耳蜗术前评估发现脑白质异常，尽可能诊断清楚属于哪一种脑白质异常？以鉴别是脑白质病，还是继发性脑白质异常。脑白质病，尤其代谢性脑白质病由于基础疾病预后多不良，多伴有明显的神经系统症状，且进行性加重,这类患儿人工耳蜗手术的康复效果会变差。而仅有MRI影像异常，无明显神经系统症状的脑白质异常患儿,可进行智力、神经系统检查及MRI复查。如果智力、运动发育无倒退,除听力言语外其他系统功能正常，神经系统检查无阳性锥体束征或体征者，可积极进行人工耳蜗植入康复听力和语言，且对全身及大脑整体发育更有利。
相较于其他人工耳蜗植入者，伴脑白质异常患者术后做MRI的需求会增大，术后需要通过MRI检查进一步随访脑部有无器质性改变和是否有脑白质病变加重，因此推荐伴脑白质异常患者人工耳蜗植入时选择可直接进行MRI检查的Synchrony人工耳蜗植入体。Synchrony是全球首个可以直接做3.0T核磁检查的人工耳蜗植入体，无需取出磁铁，强磁场下磁体不会移位、患者无疼痛，且伪影小。
伴脑白质异常的先天性聋儿的人工耳蜗康复效果
人工耳蜗的有效性取决于听觉传导通路的完整性和中枢听觉系统对输入声音信息的有效处理。非颞叶听觉中枢区的脑白质异常不影响人工耳蜗听觉效果，但颞叶脑白质异常对康复效果有一定影响，因为髓鞘发育不良和脱髓鞘病变会导致神经元间信号传导速度降低,信号传递不良。特定研究报道的听障儿童中脑部病变的严重程度与人工耳蜗植入的效果并不直接相关,可能与脑白质异常未累及听觉言语中枢相关。
听力检查有问题了怎么办？
新生儿3个月时就可以做听力检查，儿童、青少年、成人和老人常规都可进行听力检查，可及时发现听力问题并尽早进行干预治疗。迄今，所有类型和程度的听力损失临床都有相应的干预和治疗方法，传导性或混合性聋可验配或植入骨导助听器提高听力；轻/中度感音神经性聋可验配助听器补偿听力；重度感音神经性聋佩戴助听器效果不佳者可尽早植入人工耳蜗，极重度感音神经性耳聋可直接进行人工耳蜗植入（幼儿人工耳蜗手术年龄一般6个月以上，体重大于7.5公斤）；内耳严重畸形、听神经严重发育不良或听神经瘤等无法植入人工耳蜗者可进行人工听觉脑干ABI植入（儿童ABI手术年龄一般1岁以上，听神经瘤要求15岁以上，ABI是目前无法植入人工耳蜗的儿童和成人恢复听力的唯一方法）。
【免费】了解各地报销政策，咨询助听器与人工耳蜗，帮忙预约挂号，可点击这里
下一篇：：听障疾病科普：巨细胞病毒感染致聋